Legamento Crociato Anteriore (LCA)
Il legamento crociato anteriore (LCA) è uno dei quattro legamenti principali del ginocchio. Insieme al legamento crociato posteriore (LCP) forma il pivot centrale del ginocchio (centro di rotazione).
La sua funzione primaria è quella di impedire lo spostamento in avanti della tibia rispetto al femore e inoltre contiene dei meccanocettori che hanno il compito di mantenere il controllo neuromuscolare dell’articolazione.
Lesione del LCA
Negli ultimi anni sono aumentate in modo particolare le lesioni del legamento crociato anteriore, spesso associate a traumi avvenuti durante lo svolgimento di attività sportive. Un tipico meccanismo di lesione del LCA è un movimento improvviso e combinato di latero-flessione e rotazione esterna, come per esempio durante un repentino cambio di direzione o una brusca decelerazione.
I sintomi di un’eventuale rottura del LCA sono molto evidenti: nel momento in cui si verifica l’infortunio si potrebbe sentire uno schiocco che rappresenta la rottura del legamento, versamento articolare e edema localizzato all’articolazione. A tutto questo si somma l’impotenza funzionale e l’instabilità.
La diagnosi del danno a carico del LCA viene effettuata attraverso la valutazione clinica (segni e sintomi), valutazione obiettiva (test clinici) e l’indagine strumentale (lo standard diagnostico è rappresentato dalla risonanza magnetica o RMN).
Trattamento conservativo o chirurgico?
Il trattamento del LCA dipende da molti fattori: dalla gravità della lesione, dal tipo di strutture compromesse, dell’età del soggetto e dal livello di attività fisica della persona. Nei giovani adulti che desiderano tornare all’attività pre-lesione, la gestione chirurgica di una lesione del LCA è considerata il “gold standard” di cura.
Le tecniche chirurgiche utilizzate più frequentemente sono sostanzialmente 3:
- la più diffusa è la ricostruzione con tendini del semitendinoso (ST) e gracile autologo (dal paziente stesso);
- ricostruzione con tendine rotuleo autologo;
- ricostruzione con allograft (tendine del donatore).
Riabilitazione pre-operatoria
Numerosi studi hanno messo in evidenza che non esiste un’unica linea guida per la riabilitazione del crociato anteriore. Non esiste un approccio riabilitativo LCA gold standard, ma possiamo mettere in evidenza come la fisioterapia sia fondamentale per raggiungere un outcome positivo.
La riabilitazione fisioterapica dopo la lesione del crociato anteriore ha inizio prima dell’intervento in quanto ha l’obiettivo di riportare il ginocchio allo stato precedente alla lesione. Questa fase pre-operatoria mira a preparare il soggetto all’intervento, normalizzando il pattern del cammino, l’articolarità del ginocchio, riducendo il gonfiore e infiammazione e soprattutto prevenire l’atrofia muscolare migliorando il reclutamento del quadricipite.
Questa fase può richiedere fino a diverse settimane (5-6 settimane), ma generalmente circa 4 settimane sono adeguate.
Uno studio ha messo in evidenza come dei pazienti sottoposti ad un programma di riabilitazione preoperatoria hanno progredito più facilmente durante la fase postoperatoria rispetto ad altri pazienti.
Riabilitazione post-Operatoria
I tempi di recupero secondo la letteratura hanno una durata tra gli 8 e i 12 mesi.
La riabilitazione post chirurgica inizia già dal 1°giorno dopo la ricostruzione fino al ritorno al gesto sportivo.
Può essere suddivisa il 3 fasi:
1°FASE (circa 3 settimane) comprende la terapia manuale ed eventuali terapie fisiche per la riduzione del gonfiore e dolore; Esercizi passivi e attivi per recuperare l’estensione (fig.1,3) e la flessione (fig.2: alla fine di questa fase dovrà essere circa 120°) ed esercizi isometrici per il rinforzo muscolare. In questa fase si abbandoneranno le stampelle (dopo circa 15 giorni dall’intervento).
2°FASE (dalla 4° settimana) ha l’obiettivo di incrementare il recupero rom, del tono muscolare proponendo inizialmente esercizi in catena cinetica chiusa come squat, leg press, cyclette (in figura).
3°FASE (dalla 8° settimana) prevede esercizi di rinforzo muscolare e propriocettivi, lavoro sullo schema motorio e il ritorno al gesto sportivo.
Testimonianza di successo: caso studio di V.
V. è una ragazza di 38 anni con esito di trauma distortivo sinistro con lesione LCA con associata frattura meniscale mediale.
Dopo un’attenta valutazione funzionale e biomeccanica V. ha iniziato subito la riabilitazione per ridurre il gonfiore e il dolore e successivamente per rinforzare la muscolatura degli arti inferiori in attesa dell’operazione di ricostruzione del crociato. Nella fase pre-operatoria ci siamo incentrati molto nel rinforzo della muscolatura, svolgendo esercizi isometrici, esercizi in catena cinetica chiusa, utilizzando anche il BFR (Blood Flow Restriction) per favorire la vascolarizzazione muscolare e migliorare il tono più velocemente.
Dopo circa 2 mesi di riabilitazione pre-operatoria dove eravamo riusciti a riportare la forza dell’arto lesionato come il contro laterale, la paziente si è operata con ricostruzione LCA con gracile e semitendinoso.
Dopo una settimana di immobilizzazione in estensione con tutore abbiamo iniziato la riabilitazione post-operatoria con una cadenza di 3 volte a settimana.
Nella prima fase abbiamo lavorato sul recupero della mobilità in flessione ed estensione, blando rinforzo muscolare con esercizi in isometrica e sullo schema del passo.
Dopo aver recuperato la mobilità siamo passati al rinforzo muscolare con esercizi in catena cinetica chiusa (inizialmente)e successivamente aperta come step-ups, affondi frontali, inversi e laterali, leg press associata a elettrostimolatore o BFR, leg extension, Calf Raises, Glute bridges, Single leg Squat, etc.
Nel corso delle settimane, osservando un recupero ottimo della paziente abbiamo inserito esercizi pliometrici e più dinamici come Squat Jump, Bulgarian Split Squats, riallenamento alla corsa, etc.
Dalla valutazione biomeccanica eseguita con physiolab si evince che V. ha avuto un buon recupero a partire dai primi giorni post-chirurgici. Qui sotto verrà riportata la progressione di forza del quadricipite a partire da 90° di flessione del ginocchio, considerando la presenza di bias causati dalla posizione.
Come si può vedere V. dalla prima volta che è stata presa in carico dopo l’evento lesivo aveva una forza pari a 17 Kg (arto operato) con un deficit del 30% rispetto al controlaterale.
Dopo la riabilitazione pre-operatoria (10/05/2023) abbiamo avuto un incremento del 55% di forza rispetto alla precedente valutazione.
Nel corso della riabilitazione post operatoria abbiamo osservato un aumento progressivo della forza dell’arto operato.
Conclusioni
In conclusione possiamo affermare come la riabilitazione del crociato anteriore sia un valido aiuto per tornare a svolgere le attività di vita quotidiana più precocemente ma soprattutto all’attività sportiva senza incorrere al rischio di recidiva.
Ovviamente è una riabilitazione estremamente complessa in quanto richiede la capacità da parte del clinico di monitorare e programmare a lungo termine gli obiettivi riabilitativi, rispettando i tempi biologici e di conseguenza moderando i carichi e il dosaggio terapeutico dell’esercizio.
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Dott.ssa Nucciarelli Aurora
Fisioterapista